DARIAN 1

Thành phần

Thành phần của thuốc gồm 1mg Acenocoumarol.

Công dụng – chỉ định

Bệnh tim gây tắc mạch: thuốc được chỉ định trong dự phòng biến chứng huyết khối tắc mạch do tình trạng rung nhĩ, bệnh van hai lá hay bệnh van nhân tạo.

Nhồi máu cơ tim: thuốc được chỉ định trong dự phòng biến chứng huyết khối tắc mạch trong bệnh lý nhồi máu cơ tim biến chứng chẳng hạn như huyết khối trên thành tim hay rối loạn chức năng thất trái nặng hay loạn động thất trái gây tắc mạch (khi điều trị thay cho heparin). Thuốc giúp dự phòng tái phát nhồi máu cơ tim khi bệnh nhân không sử dụng được aspirin.

Điều trị tình trạng huyết khối tĩnh mạch sâu, nghẽn mạch phổi và dự phòng tái phát khi thay thế cho heparin.

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch hay nghẽn mạch phổi trong phẫu thuật khớp háng.

Dự phòng huyết khối khi đặt ống thông.

Liều dùng – cách dùng

- Liều lượng cần được điều chỉnh nhằm đạt mục đích làm ngăn cản cơ chế đông máu tới mức để không xảy ra huyết khối nhưng tránh được tình trạng chảy máu tự phát. Liều dùng tuỳ vào đáp ứng điều trị của từng cá nhân.

- Liều sử dụng cho người lớn trong vòng hai ngày đầu là 4 mg/ngày, uống vào buổi tối. Tới ngày thứ ba, thực hiện xét nghiệm sẽ cho phép xác định liều điều trị. Liều sử dụng thường từ 1 - 8 mg/ngày. Việc điều chỉnh liều thường được tiến hành từng nấc mỗi 1 mg.

Theo dõi điều trị và điều chỉnh liều:

- Xét nghiệm phù hợp là đo thời gian prothrombin (PT), được biểu thị bằng tỷ số chuẩn hoá quốc tế INR (International Normalized Ratio). Chỉ số thời gian prothrombin cho phép thăm dò yếu tố II, VII, X (là những yếu tố bị giảm do thuốc kháng vitamin K). Yếu tố IX cũng bị giảm khi sử dụng thuốc kháng vitamin K, nhưng không được đánh giá bởi thời gian prothrombin .

- INR là cách biểu thị thời gian có tính đến độ nhạy của thuốc thử (thromboplastin) dùng để thực hiện xét nghiệm, nên có thể làm giảm được những thay đổi khác nhau giữa các labo.

- Khi không sử dụng thuốc kháng vitamin K, INR bình thường là 1. Khi sử dụng thuốc trong những tình huống dưới đây, đa số trường hợp đích INR cần đạt là 2,5, được giao động trong khoảng từ 2 - 3. INR dưới 2 phản ánh việc sử dụng thuốc chống đông máu chưa đủ, còn INR trên 3 là dùng thừa thuốc. INR trên 5 có nguy cơ bị chảy máu.

- Thời điểm thực hiện xét nghiệm: lần thực hiện xét nghiệm đầu tiên tiến hành sau 48 ± 12 giờ sau lần uống thuốc kháng vitamin K đầu để phát hiện sự tăng nhạy cảm của bệnh nhân. Nếu INR trên 2, báo hiệu tình trạng quá liều, do đó cần phải giảm bớt liều. Lần xét nghiệm thứ 2 thường tiến hành từ 3 - 6 ngày sau. Những lần xét nghiệm sau tiến hành mỗi 2 - 4 ngày cho tới khi đạt INR ổn định, sau đó xa dần, dài nhất là mỗi tháng một lần.

- Việc cân bằng điều trị đôi khi đạt được sau nhiều tuần. Sau mỗi lần đổi liều, cần kiểm tra INR 2 - 4 ngày sau đó và xét nghiệm nhắc lại cho tới khi ổn định.

- Nhìn chung, chỉ số INR từ 2 - 3 được khuyến cáo trong phòng hay điều trị huyết khối tắc tĩnh mạch, bao gồm tình trạng nghẽn mạch phổi, rung nhĩ, bệnh van tim hay van sinh học. Chỉ số INR từ 2,5 đến 3,5 được khuyến cáo khi sau nhồi máu cơ tim, bệnh nhân van tim cơ học, hay ở một số bệnh nhân có huyết khối, hội chứng kháng phospholipid. INR cao hơn có thể khuyến cáo cho bệnh nhân tắc mạch tái phát.

- Liều sử dụng cho trẻ em: Kinh nghiệm sử dụng thuốc chống đông uống cho trẻ em vẫn còn hạn chế, việc bắt đầu và theo dõi điều trị phải tiến hành ở cơ sở chuyên khoa. Thời điểm uống thuốc và theo dõi INR để điều chỉnh liều cũng tương tự như ở người lớn.

- Liều sử dụng ở người cao tuổi: Liều khởi đầu cần thấp hơn liều người lớn. Liều cân bằng trong điều trị thường chỉ từ 1/2 - 3/4 liều ở người lớn.

- Điều trị nối tiếp heparin: Do tác dụng chống đông máu chậm của thuốc kháng vitamin K, nên heparin phải được sử dụng duy trì với liều không đổi cho tới khi chỉ số INR nằm trong trị số mong muốn từ 2 ngày liên tiếp. Trường hợp có tình trạng giảm tiểu cầu do heparin, không nên chỉ định thuốc kháng vitamin K sớm ngay sau khi ngưng heparin do có nguy cơ bị tăng đông máu do protein S (có tác dụng chống đông máu) bị giảm. Chỉ sử dụng kháng vitamin K sau khi đã dùng các thuốc kháng thrombin (chẳng hạn như danaparoid hay hirudin).

Thông báo cho bác sĩ những tác dụng phụ không mong muốn gặp phải trong quá trình sử dụng thuốc.

Chống chỉ định

Chống chỉ định sử dụng ở:

Bệnh nhân mẫn cảm đã biết với các dẫn chất coumarin, thành phần có trong thuốc.
Bệnh nhân bị suy gan nặng.
Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu, mới can thiệp ngoại khoa ở thần kinh và mắt, có khả năng phải mổ lại.
Bệnh nhân tai biến mạch máu não (trừ trường hợp bị nghẽn mạch ở nơi khác).
Bệnh nhân suy thận nặng (có độ thanh thải creatinin < 20 ml/phút).
Bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản.
Bệnh nhân bị loét dạ dày - tá tràng tiến triển.
Không được sử dụng phối hợp với aspirin liều cao, thuốc kháng viêm không steroid nhân pyrazole, thuốc miconazol dùng đường toàn thân, âm đạo, chloramphenicol, phenylbutazone, diflunisal.

Tác dụng phụ

- Các biểu hiện của chảy máu là biến chứng hay gặp nhất khi sử dụng, có thể xảy ra trên khắp cơ thể như ở hệ thần kinh trung ương, chi, phủ tạng, trong ổ bụng hoặc trong nhãn cầu.
- Đôi khi bệnh nhân có thể gặp tiêu chảy (kèm theo phân nhiễm mỡ) hay bị đau khớp riêng lẻ.
- Các tác dụng phụ hiếm khi xảy ra chẳng hạn như rụng tóc; hoại tử da khu trú, do di truyền thiếu protein C hay đồng yếu tố là protein S; nổi mẩn da dị ứng.
- Rất hiếm thấy gặp tình trạng viêm mạch máu hay tổn thương gan.

Tương tác

Rất nhiều thuốc có thể gây ra tương tác với thuốc kháng vitamin K. Do đó cần theo dõi người bệnh 3 - 4 ngày sau khi thêm hay bớt các thuốc phối hợp.

Chống chỉ định sử dụng phối hợp:
- Aspirin (nhất là khi liều cao trên 3g/ngày) có thể làm tăng tác dụng chống đông máu từ đó tăng nguy cơ chảy máu do tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu và tình trạng chuyển dịch thuốc chống đông máu đường uống khỏi liên kết với protein huyết tương.
- Miconazol: Gây xuất huyết bất ngờ có thể tiến triển nặng do làm tăng dạng tự do trong máu, ức chế chuyển hoá thuốc kháng vitamin K. Phenylbutazon có thể làm tăng tác dụng chống đông máu, gây kích ứng niêm mạc đường tiêu hoá.
- Thuốc kháng viêm không steroid, nhóm pyrazol: làm tăng nguy cơ chảy máu do tác dụng ức chế tiểu cầu, kích ứng niêm mạc đường tiêu hoá.

Không nên sử dụng phối hợp:
- Aspirin liều dưới 3g/ngày.
- Các thuốc kháng viêm không steroid, kể cả nhóm ức chế chọn lọc COX-2
- Chloramphenicol: làm tăng tác dụng của thuốc chống đông máu đường uống do làm giảm chuyển hoá của thuốc tại gan. Khi không thể tránh phối hợp thì cần kiểm tra INR thường xuyên hơn, điều chỉnh liều trong và sau khoảng 8 ngày ngưng sử dụng cloramphenicol.
- Diflunisal: Làm tăng tác dụng của thuốc chống đông máu đường uống do cạnh tranh liên kết protein huyết tương. Nên sử dụng thuốc giảm đau khác, chẳng hạn như paracetamol.

Thận trọng khi sử dụng phối hợp:
Allopurinol, amiodaron, androgen, aminoglutethimide, thuốc chống trầm cảm cường serotonin, bosentan, carbamazepin, benzbromaron, cephalosporin, cisaprid, colestyramin, cimetidin (trên 800 mg/ngày), corticoid (trừ hydrocortison dùng điều trị thay thế trong bệnh Addison), thuốc gây độc tế bào, cibrat, cyclin, các azol trị nấm, các loại heparin, nội tiết tố tuyến giáp, fluoroquinolon, thuốc gây cảm ứng enzym, các statin, reviparin, efavirenz, macrolide (trừ spiramycin), nhóm imidazol, pentoxifylline, phenytoin, orlistat, propafenone, một số sulfamid (sulfametoxazol, sulfafurazol, sulfamethizole), ritonavir, lopinavir, sucralfat, vitamin E trên 500mg/ngày, thuốc trị ung thư (tamoxifen, raloxifene), tibolone, thuốc chống tập kết tiểu cầu, alcool, thuốc tiêu huyết khối,... cũng ảnh hưởng tới tác dụng chống đông máu.

Lưu ý khi sử dụng

- Phải lưu ý tới khả năng nhận thức của bệnh nhân trong quá trình điều trị (do nguy cơ uống thuốc nhầm).

- Hướng dẫn cẩn thận để bệnh nhân tuân thủ chỉ định chính xác, biết rõ nguy cơ và có thái độ xử lý, nhất là đối với người cao tuổi.

- Phải nhấn mạnh việc sử dụng thuốc đều hàng ngày và vào cùng một thời điểm.

- Cần thực hiện xét nghiệm (INR) định kỳ và tại cùng một cơ sở.

- Trường hợp cần can thiệp ngoại khoa, phải xem xét từng bệnh nhân để điều chỉnh hay tạm ngừng dùng thuốc chống đông máu. Tùy thuộc vào nguy cơ huyết khối của bệnh nhân và nguy cơ chảy máu liên quan tới từng loại phẫu thuật.

- Cần theo dõi cẩn thận và hiệu chỉnh liều cho phù hợp ở bệnh nhân bị suy gan, suy thận hay hạ protein máu.

- Tình trạng tai biến xuất huyết dễ gặp phải trong những tháng đầu điều trị. Do đó cần theo dõi chặt chẽ, nhất là khi bệnh nhân ra viện và trở về nhà.

Phụ nữ đang mang thai: Đã có thống kê có khoảng 4% dị dạng thai nhi ở người mẹ sử dụng thuốc này vào quý đầu thai kỳ. Vào các quý sau, vẫn cho thấy có nguy cơ (kể cả sảy thai). Do đó, chỉ dùng thuốc khi không thể chỉ định heparin.

Phụ nữ cho con bú: hạn chế cho con bú. Nếu phải cho con bú thì nên bù vitamin K cho trẻ.

Khả năng lái xe và vận hành máy móc: Acenocoumarol không ảnh hưởng tới khả năng lái xe và vận hành máy móc